Фамилия, Имя, Отчество:
Возраст:
Род деятельности:
Город, область, где проживаете:
Считаете ли Вы свой район проживания экологически чистым?
Да
Нет
Затрудняюсь ответить
Считаете ли Вы, что от питания зависит Ваше здоровье?
Да
Нет
Затрудняюсь ответить
Считаете ли Вы, что ежедневно получаете абсолютно все питательные вещества, необходимые Вашему организму?
Да
Нет
Иногда
Включает ли Ваш рацион питательные добавки (витамины, минеральные вещества, белки)?
Да
Нет
Иногда
Употребляете ли Вы в пищу разнообразные полезные продукты (овощи, фрукты, ягоды и т.д.)?
Да
Нет
Иногда
Если хотя бы на один из трёх предыдущих вопросов Вы ответили "Нет" или "Иногда", то почему?
Нет времени
Слишком сложно
Слишком дорого
Считаете ли Вы себя здоровым человеком?
Да
Нет
Затрудняюсь ответить
Испытываете ли Вы чувство усталости, быстрой утомляемости?
Да
Нет
Иногда
Существуют ли для Вас следующие проблемы со здоровьем?
Головные боли
Давление
Бессоница
Сердечно-сосудистые заболевания
Состояние крови
Желудочно-кишечные заболевания
Заболевания дыхательных путей
Частые простуды
Женские (мужские) проблемы
Гормональные нарушения
Остеохондрозные явления
Заболевания почек
Заболевания печени
Заболевания суставов, костей, травмы
Проблемы лишнего (недостаточного) веса
Кожные заболевания
Последствия облучения
Проблемы с волосами
Наследственные заболевания (укажите):
Другие заболевания (укажите):
Какие средства Вы использовали, чтобы избавиться от существующих проблем и заболеваний?
Операции
Медикаменты
Гормональные средства
Гомеопатические средства (травы)
Кодирование
Диета
Другие средства или методы (укажите):
Хотели бы Вы воспользоваться программой здорового питания с целью решения Вашей проблемы?
Да
Нет
Пока нет
Выберите удобный для Вас способ связи, а также время, в которое наш специалист мог бы связаться с Вами:
Адрес электронной почты (E-mail):
Домашний телефон (с кодом города):
Рабочий телефон (с кодом города):
Удобный день:
Удобное время:
